ALERGIA A LOS MEDICAMENTOS
¿Qué es la alergia a un medicamento?
Es la forma en que reacciona tu cuerpo si identifica el medicamento como una amenaza y activa a tu sistema inmune para luchar contra él.
Puede ser por el principio activo, que es la parte útil del medicamento, o por los excipientes que se usan para darle sabor, consistencia o forma.
La incidencia de las reacciones alérgicas a los fármacos en la población general y pediátrica está subes- timada. La definición de una reacción adversa a un medicamento (RAM) es cualquier respuesta no de- seada e inesperada que tiene lugar con una dosis apropiada de un fármaco, administrada para conseguir un beneficio terapéutico, diagnóstico o profiláctico. La incidencia real de las RAM no se conoce porque aún no hay medios de monitorización y documentación en la mayoría de los centros sanitarios. Las reac- ciones por hipersensibilidad a fármacos son responsables de una morbimortalidad y costos extraordina- rios, y en esta actualización trataremos de dar unas normas eficientes de manejo práctico que todos los médicos debiéramos conocer.
CLASIFICACIÓN
2 grupos por separado iniciaron la clasificación de una reacción adversa por medicamentos y la clasificaron: en una reacción tipo A, B, C, D, E
-Representa el 80% de las reacciones -Representa el 20% de las reacciones
-Dosis dependiente -Reacción de hipersensibilidad
A -Mecanismo de acción del fármaco B -No dosis dependiente
-Evitables -Mayor mortalidad
-Baja mortalidad -Inmunes-No inmunes
-También llamadas reacciones continuas -También llamadas Demoradas
C -Uso crónico de medicamento D -Teratogénesis
-Temblor con antipsicóticos
-Ocurren por la suspensión de la terapia
E -Síndrome de abstinencia
TIPO B
No Inmunes Inmunes
Intolerancia Idiosincrasia Hipersensibilidad
-Susceptible -Cambios enzimáticos que interfieren -5-10% de todas las RAM
-RAM a dosis bajas con el mecanismo de acción -Inmunopatologicos: Gell y
-AINES -Coombs
-Temporalidad
CLASIFICACION TIPO B
Inmediatas Tardías
- <1 hora...6 horas *>24 horas
- Tipo 1→IgE mediadas *En la practica >3-12 días
- Vía intravenosa *Tipo IV→ Mediadas por células T
- Previa sensibilización - Aparición mas temprana en las reexposiciones.
EPIDEMIOLOGÍA
- Hay poca información respecto a las verdaderas reacciones de hipersensibilidad, estudios de RAM( reacciones adversas a medicamentos), no de RHS.
- RAM 3-6% de las admisiones a los servicios de urgencias
- 10-15% ocurre en pacientes hospitalizados. De estas 7% son graves
- RHSD representan el 15% de todas las RAM
- Datos escasos en entornos ambulatorios
FISIOPATOLOGÍA
- Existen 2 cosas importantes, lo primero son las características Inmunopatologicas y el segundo los mecanismos inmunológicos por los que se presentan las reacciones adversas a medicamentos.
- En cuanto a las características inmunopatologicas representa en la siguiente imagen los mecanismos inmunológicos propuestos por Gell y Coombs, que van desde las reacciones de hipersensibilidad tipo I hasta las tipo IV.
Las reacciones de hipersensibilidad tipo I,II,III son reacciones mediadas por anticuerpos .
LAS REACCIONES TIPO I
Son mediadas por anticuerpos IgE, se presentan en -1 hora y luego a la exposición al fármaco y que el paciente necesita haber tenido una sensibilización previa.
Se tiene una antígeno soluble que se une al receptor, un antígeno soluble que se une a la Inmunoglubina E especifica de ese antígeno, que esta ubicada en la superficie celular de los mastocitos unidas al receptor Fs épsilon r1. Como ya se obtiene los IGS especificas. Para cuando este antígeno es reconocido se genera inmediatamente la granulación del Mastocito.
LAS REACCIONES TIPO II
Son también mediadas por anticuerpos, pero en este caso por anticuerpos no IgE, pueden ser mediadas por anticuerpos IgG o anticuerpos IgM. Se presentan también en min-hrs luego de la exposición al antígeno, ocurre principalmente con fármacos que logran hacer un modelo del hapteno.
Ocurre que en el anticuerpo se une a antígenos que se expresan en la superficie celular de algunas células del paciente.
Ejemplo. Células especialmente sanguíneas, glóbulos rojos, plaquetas y esto puede generar citopenias, anemia hemolítica, trombocitopenia, por lo que hace la unión del anticuerpo a las células es destruir el tipo de efecto. Se pueden presentar con Penicilinas con vancomicina o con anti convulsionante.
LAS REACCIONES TIPO III
Mediadas por anticuerpos IgG o IgM y lo que ocurre es qué de forma inmunocomplejos. Se tiene un antígeno soluble al que se une el anticuerpo especifico de antígeno y este inmunocomplejo, un anticuerpo se deposita en diferentes partes del cuerpo. Ej. se puede depositar en los vasos sanguíneos y generar vasculitis. Se puede depositar en los glomérulos generando glomerulonefritis o en las articulaciones, generando artritis. Este tipo de reacción ocurre especialmente cuando tenemos tratamientos a dosis altas y por terapias prolongadas.
LAS REACCIONES TIPO IV
La reacción tipo IV A, la principal o el principal ejemplo de la reacción que se produce cuando se hacen la tuberculina o la formación de granulomas, lo que ocurre entonces es que hay una desviación de la respuesta inmune hacia una respuesta tipo Th1, lo que va generar la activación de los macrófagos y producción de interferón gamma.
En la respuesta tipo cuatro B se tiene el principal ejemplo "DRESS" acá lo que ocurre es que hay una orquestación o desviación de la respuesta inmune adaptativa hacia una respuesta tipo Th2 con producción de interleucina 4, 5 y 13 con reclutamiento de dos sinofilos y definir una inflamación de tipo eosinofílica.
En la tipo cuatro C el mejor ejemplo es el de Steven - Jonhson Net. En esta reacción lo que ocurre es que hay una migración de linfocitos Tcd8 o sea linfocitos citotóxicos a la piel del paciente. Estos linfocitos T, citotóxicos van activar y generar producción de gran enzimas y perforina que son enzimas que van a generar muerte celular, especialmente en los queratinocitos. Lo cual un tipo de manifestación ampollosa.
El tipo cuatro D, el principal ejemplo es la postura exantemática aguda, hay una orquestación de la respuesta tipo Th17 con la inflamación de tipo neutrofílica aséptica, aumento y reclutamiento de los eosinófilos.
En la respuesta en la reacción de hipersensibilidad tipo 4 E, hay un aumento en la producción de células T productoras, que valga la redundancia interleucina 12 y el interferón gamma, lo que va generar un reclutamiento de linfocitos T Cd4 y Cd8 en la piel del paciente y nos explica las formas de urticaria tardías. Como bien se sabe la urticaria es un síntoma histaminérgico que se presenta en la primera hora, reacciones tipo I. Lo cual acá se presenta urticarias que se presentan luego de 6 horas.
MODELO DEL HAPTENO
Penicilina: principal ejemplo de este modelo.
El Hapteno es una molécula pequeña que tiene capacidad antigénica, es decir es una molécula que puede ser reconocida por receptores inmunes pero como es tan pequeña no logra generar un proceso inmunogénico, es decir no logra desencadenar una respuesta dentro de la célula y no se logra activar la célula, ni la inmunidad adaptativa.
Para que se produzca el modelo de Hapteno lleva tiempo, ya que lo primero que debe de ocurrir es un enlace no covalente. Los enlaces no covalentes se presentan por medio de enlaces de hidrogeno o por fuerzas de Vander Waals y son enlaces muy lábiles, que no toleran el procesamiento antigénico.
Cuando pasa el enlace no covalente y se logra generar un enlace covalente ocurre que el fármaco se va unir de forma covalente a residuos de aminoácidos en proteínas humanas. Normalmente o en la mayoría de los casos se unen a proteínas solubles como la albumina, pero también se puede unir a proteínas que estén en la superficie celular, esto ocurre por ejemplo con las Penicilinas.
Cuando la Penicilina ingresa al organismo el anillo betalactámico, es un anillo lábil que se descompone fácilmente y lo que pasa es que las partes del anillo se van a unir a residuos de lisinas en la albumina humana, generando el determinante mayor de la Penicilina que se llama el penosinoi y formar este enlace covalente lleva tiempo como se había mencionado anteriormente, pero este enlace covalente es muy fuerte que resiste el procesamiento antigénico. Cuando se tiene la unión del hapteno o fármaco a la proteína, en este caso puede ser la albumina, esto nos va generar un nuevo antígeno y el sistema inmune va reconocer la albumina propia como extraña porque la unión del fármaco genera cambios conformacionales en esta proteína y se van a producir varios antigénicos que pueden ser reconocidos por diferentes complejos mayores, presentados por diferentes complejos de mayor histocompatibilidad y reconocidos por diferentes linfocitos. Lo cual esto va generar entonces una respuesta de tipo Policlonal.
En el modelo de hapteno 2 señales importantes.
1.- Señal del reconocimiento
2.- Señal de inmunogenicidad (Cuando el fármaco esta pegado a una proteína mas grande, que si desencadena una señalización, se va generar una activación de la célula dendrítica, lo que va expresar OX40, que se une a OX40 ligando el linfocito T, esto genera activación tanto en el linfocito T como activación del linfocito b dependiente de T.)
MODELO DEL PROHAPTENO
Sulfametoxazol: es el principal ejemplo
Es una molécula pequeña que tras ser metabolizado dentro del organismo se convierte en un hapteno y ocurre exactamente todo lo explicado anteriormente.
Lo que ocurre con el Sulfametoxazol, la sulfa ingresa al organismo, es metabolizado por el citocromo P450 y por una mieloperoxidasa en el hígado formado el sulfametoxazol hidroxilamina se produce una autooxidación y se origina el sulfametoxazol nitroso el que hace que hapteno se una a una proteína del organismo, una proteína propia, que va generar un leo antígeno y va desencadenar toda la señal, generando la reacción de hipersensibilidad.
MODELO DEL HAPTENO-PROHAPTENO
En este modelo se pueden generar cualquiera de las reacciones de hipersensibilidad propuesta por Gell - Coombs.
Se ha propuesto que cuando se une a proteínas solubles como la albumina, va generar una respuesta mediada por células B, es decir una respuesta por anticuerpos y mientras que se une a proteínas de la membrana celular nos va generar activación especialmente en las células T. Hay cosas que todavía no se han podido relacionar o responder y es especialmente porque algunos pacientes generan o hacen reacciones de tipo anafilácticas, con la primera exposición a un fármaco y en minutos sabiendo que para que haya este tipo de reacciones se necesita el tiempo que genera hacer el enlace covalente, estas son dudas que todavía quedan al respecto.
Pitler en el articulo publicado en 2019 propone que para el proceso de sensibilización es importante y necesario que haya un enlace covalente, mientras que en las reexposiciones basta con enlaces no covalentes para que se genere granulación del mastocito y esto puede explicar porque en una reexposición Ejemplo: La penicilina. Los pacientes hacen reacciones en minutos incluso pueden sentir dentro del primer minuto.
MODELO DE INTERRACCION FARMACOLOGICA
Se produce una unión no covalente del fármaco al TCR, HLA o ambos.
Esta unión no covalente a estos receptores inmunológicos pueden generar 3 respuestas posible.
*Anergia
*Activación
*Inhibición
FACTORES DE RIESGO
(RELACIONADOS CON EL PACIENTE )
- Mayor riesgo en mujeres para reacciones de hipersensibilidad a medicamentos comparado con los hombres, personas jóvenes, personas de la segunda y cuarta década de la vida, comparado con reacciones en niños y ancianos.
- Si el Px tiene una infección por un virus, especialmente los exantemas maculopapulares producidos por Amoxicilina en pacientes que tienen virus de Einstein Barr.
- Reacciones de hipersensibilidad por mitrimetropin en pacientes VIH positivo.
- Ante otra reacción alérgica o de otra reacción de hipersensibilidad a medicamentos.
- Algunas alteraciones genéticas o polimorfismos.
- Mayor riesgo con nevirapina o Fenitoína en pacientes a dilatadores lentos.
POLIMORFISMOS
RELACIONADO CON EL FÁRMACO
PRUEBAS CUTÁNEAS
%2022.10.41.png)
No hay comentarios.:
Publicar un comentario